关于进一步加强医保商保数据互通的建议

丁珂珂

　　一、背景

　　截至2023年底，广东全省人口超1.27亿，健康保险保费收入1204亿，保险密度947.6元，保险深度0.9%，高于全国平均水平（密度640.9元，深度0.7%）。2024年截至11月，广东全省健康保险保费收入1213亿，同比增长7.3%，规模位居全国首位。作为与基本医疗保险衔接互补、共同构筑医疗保障体系的重要一环，商业健康险着重于满足人民群众日益多元化的保障需求，发挥保险业经济减震器、社会稳定器的重要功能。未来，随着医疗水平不断提高，群众健康保障需求进一步激发，商业健康险仍有较大发展潜力。

　　在快速发展的同时，商业健康险仍面临一些问题：一是商保缺乏行业标准目录，各类商业健康险产品对创新药械的覆盖范围及赔付政策不一，无法与医保形成有效互补，难以满足客户对新药好药的多样化需求。二是客户理赔流程繁琐、体验不佳，客户理赔时需整理病例、诊疗清单、结算发票等各类材料，提交商保公司审核，商保端由于缺乏医疗数据进行核验，流程时效受到掣肘。三是细分客群保险供给不足，商保公司难以了解各类客户就医情况，在定价、核保方面难以支撑细分人群产品开发，与医保的有效互补程度受限。

　　今年9月国务院下发《关于加强监管防范风险推动保险业高质量发展的若干意见》，提出探索推进医疗保障信息平台与商业健康保险信息平台信息交互，推动就医费用快速结算。国家医保局11月7日邀请数十家商保公司召开医保平台数据赋能商业健康险保险发展座谈会，对医保商保数据打通进行了深入交流与讨论，并明确表示要“大力赋能商业保险”。

　　二、建议

　　（一）加快商保目录制定。建议由医保局牵头，联合商业保险公司制定以药品目录为核心，以耗材、疗法等为辅的商业健康保险目录，搭建商保目录遴选谈判、动态调整机制，建立商业健康险示范目录与应用标准，支持医药行业创新发展，满足客户差异化医疗保障需求。

　　（二）强化医保数据赋能。建议由医保局牵头，联合各商业保险公司，建立医保商保平台数据互通机制，赋能商保理赔、风控、产品创新能力提升，健全多层次医疗保障体系：

　　1.提升理赔快赔、主动赔能力：搭建医保商保统一结算平台，通过打通医保、商保、医疗机构系统，制定标准结算流程与数据规范，实现客户就医一站式结算，简化客户理赔流程、提升客户体验。

　　2.强化医疗风控反欺能力：搭建医保、商保、医疗机构数据共享平台，在确保数据安全及隐私保护的前提下，制定行业数据互通标准及规范，明确客户数据授权机制、共享范围及技术方案，实现商保公司在投保、理赔环节进行既往病史、诊疗真实性核验，精准识别欺诈风险客户，促进保险行业的良性发展。

　　3.支持细分人群健康产品开发：建立医保数据挖掘、研究、分享机制，支持商保公司在特定人群、疾病方面开展风险研究，提升商保公司的产品设计、定价、核保能力，为客户提供更丰富的保障选择，反哺创新药械发展。